גירוי מוחי עמוק

ניתוחים לטיפול בהפרעות התנועה

דר’ שפיגלמן החל בביצו ניתוחים לטיפול בהפרעות התנועה בראשית שנות ה 1990 ובכך היה לחלוץ בארץ בתחום זה.
התחום הזה התפתח מאוד ב 15 השנים האחרונות בארץ ובעולם. דר’ שפיגלמן עובד בתחום הפרעות התנועה בשיתוף פעולה הדוק עם הנוירולוגים במכון להפרעות התנועה בבית חולים שיבא שהוא המוביל בישראל בגודלו ובהיקף פעילותו אשר כולל כח אדם בכל התחומים הנוגעים לטיפול במחלות התנועה (פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק, עובדים סוציאלים וכמובן רופאים עם ניסיון ארוך שנים בתחום קיצוב מוחי).

גירוי מוחי עמוק Deep Brain Stimulation (DBS)

 

מהו גירוי מוחי עמוק?
גירוי מוחי עמוק הוא טיפול ניתוחית שמטרתו שיגור אותות חשמליים לאזורים מוגדרים במוח כדי לבטל או להקל תסמינים של מחלות הפגועות במנגנון התנועה כגון פרקינסון; רעד ראשוני ודיסטוניה. במחלת פרקינסון למשל, הקיצוב יכול לבטל רעידות לא רצוניות של חלקי גוף (בעיקר גפיים או לסת), קשיחות או חוסר גמישות (קישיון) של המפרקים, אטיות, מיעוט או מחסור בתנועה. פרקינסון היא אחת מהפרעות התנועה הנפוצות ביותר. הפתולוגיה העיקרית והידועה שלה היא התנוונות של תאי עצב שנמצאים בגזע המוח ואחראיים לייצור המוליך העצבי דופמין, שאחראי על בקרת התנועה בגוף. כך, נפגעת העברת האותות החשמליים במוח שאחראיים לתנועת שרירים תקינה ונוצרים ליקויים תנועתיים. הגירוי המוחי העמוק כאמור משגר אותות חשמליים למוח, מפצה על אלו החסרים או הפגומים, וכך מפחית את התסמינים המוטוריים ומסייע לשלוט בהם.

טיפול זה מתחיל מניתוח שמורכב משני שלבים: השתלת אלקטרודה באזור הנדרש במוח (בגרעיני הבסיס – המשמשים כיחידת בקרה ותאום של המרכזים המוטורים במערכת העצבים), ולאחריה השתלת נוירוסטימולטור (קוצב) מתחת לעור, בקדמת בית החזה או בדופן הבטן. מכשיר זה משגר לאלקטרודה אותות חשמליים באמצעות כבל תת-עורי שמחבר ביניהם. המערכת המושתלת אינה נראית מבחוץ (מלבד ההבלטה שיכולה
להראות באזור השתלת הקוצב). הרופא מכוון את עוצמת האותות הללו באמצעות שלט, בהתאם לתוכנית הטיפול. יש לציין כי המטופל עדיין
יזדקק לתרופות כדי לטפל בתסמינים המוטוריים, אך לרוב המינון שלהן יהיה נמוך יותר ולכן פחות יגרום לתופעות לוואי.

האם הטיפול בגירוי מוחי עמוק הוא תמידי? הסוללה של הנוירוסטימולטור יכולה לפעול שלוש עד חמש שנים (אלא אם מדובר במכשיר עם סוללות נטענות שמשך חייו ארוך יותר), תלוי במודל ובמדד הגירוי החשמלי שנדרש כדי להתגבר על התסמינים המוטוריים של המטופל. כאשר הסוללה נגמרת יש לעבור ניתוח להחלפת הקוצב. זו פעולה ניתוחית קצרה שבה מוציאים את המכשיר הישן ומחליפים בחדש. הפעולה נעשית בהרדמה כללית.

למי מיועד הטיפול?
הטיפול בגירוי מוחי עמוק מוצע לחולים שסובלים מתסמינים מוטוריים טורדנים שאינם חולפים בטיפול תרופתי מרבי. הטיפול מוצע גם לחולים שהתרופות שהם נוטלים נגד התסמינים המוטוריים גורמות לתופעות לוואי בלתי נסבלות;

מלבד מחלת פרקינסון, מתאימים לגריה מוחית עמוקה גם חולים הסובלים מ:
1) דיסטוניה – הפרעת תנועה המתבטאת בכיווץ שרירים חזק, קבוע ולא רצוני, מתנועות לא רצוניות תמידיות (כגון כוריאה הוא בליסמוס).

2) רעד ראשוני – מחלה שמתאפיינת ברעידה לא רצונית וקצבית של הידיים ולפעמים גם של הראש ומיתרי הקול.

החולים שמתאימים לניתוח בדרך כלל מאוד מוגבלים עקב תופעות המחלה: לא מצליחים לבצע פעולות יומיומיות כגון אכילה, שתייה, קימה מהכיסא, התלבשות והליכה;
הטיפול בגירוי מוחי עמוק מוצע לעתים רחוקות יותר לטיפול במחלות כגון טורט (Tourette), הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), ודיכאון, אומנם הוריות אלו לא מכוסות בסל הבריאות בישראל.

איך מנתחים?
לפני שהמטופל נכנס לחדר ניתוח מרכיבים על ראשו מעין טבעת מתכתית (מסגרת סטריאוטקטית) בהרדמה מקומית. בהמשך הוא מובא לביצוע CT (סריקה ממוחשבת) של הראש.
התמונות של ה CT ושל בדיקת MRI (תהודה מגנטית – בדיקה שנעשית בדרך כלל כמה שבועות לפני הניתוח) מעובדות במחשב. המנתח קובע את המטרה אליה יש להגיע עם האלקטרודה וגם את אתר החדירה לראש (באזור מצחי מאחורי קו השיער). המיקום המדויק של האתרים הללו נקבע ביחס למסגרת הסטריאוטקטית.
לאחר מכן, בחדר הניתוח, עובר המטופל הרדמה מקומית בקרקפת לצורך חיתוך וקידוח חורים קטנים שדרכם מוחדרת האלקטרודה. תחילה מוחדרת אלקטרודה לרישום של הפעילות החשמלית הטבעית של תאי המוח לאורך המסלול. אופי הפעילות עוזר למנתח לדעת באיזה גובה המטרה הרצויה נמצאת ומתי האלקטרודה עוברת אותה. בהמשך מוחדרת האלקטרודה הקבועה (זאת שתושתל). בשלב זה מבצע המנתח גירוי חשמלי במוקד ההפרעה ומבקש מהמטופל לדווח על תופעות לוואי ועל שליטתו המוטורית, כדי לוודא שהאלקטרודה מוקמה באזור המוחי המדויק. האלקטרודה מקובעת לגולגולת (כדי למנוע תזוזות אחרי הניתוח). המטופל עובר הרדמה מלאה לצורך השתלת הקוצב (מתחת לעור, בקדמת החזה או בדופן הבטן).

כמה זמן אורך הניתוח? כשלוש שעות וחצי.

מה משך האשפוז?
לרוב יום-יומיים.

איך מרגישים לאחר הניתוח?
לרוב המטופל חש בטוב ולא מרגיש כלל במכשור שבגופו. לאחר כשבועיים מתחילה תקופת התכנות והכיול של הנוירוסטימולטור (הכיול נעשה במשך מספר מפגשים שבועיים) בדרך כלל על ידי נוירולוג. במהלכם נלמדת עוצמת הגירוי שנדרשת לטיפול בתסמיני המטופל ונעשית לו הערכה כללית שבה מותאמים לו מינוני התרופות (לרוב נמוכים מאלו שנתנו לפני הניתוח).

מה שיעור ההצלחה של הטיפול?
בעקבות הטיפול בגירוי מוחי עמוק, התסמינים המוטוריים משתפרים ב-50–70 אחוז ביחס לטיפול תרופתי בלבד. כך, המטופלים מתפקדים טוב יותר, זוכים מחדש בעצמאותם ואיכות חייהם משתפרת משמעותית. יש לציין כי השיפור בתסמינים מושג רק כמה שבועות לאחר הניתוח, בתום תקופת התכנות והכיול של הנוירוסטימולטור.

מהם הסיבוכים האפשריים?
הניתוח להשתלת הנוירוסטימולטור והאלקטרודה נחשב לבטוח; סיבוכיו נדירים וכוללים זיהום באזור המכשיר, פגיעה ברקמת המוח, דימום מוחי, פרכוס, מיקום שגוי של האלקטרודה במוח שדורש תיקון,: הפרעות תחושתיות – כנימול, עקצוץ או זרמים בפנים/ בגפיים – ושינויי התנהגות או מצב רוח. כל אלה תופעות לוואי נדירות, ובחלקן מורגשות בתחילת הקיצוב וחולפות לאחר מכן.